Источник: Dante Cicchetti. Developmental Psychopathology, Theory and Method. Chapter 9: Autonomy and Autonomy Disturbances in Self-Development and Psychopathology: Research on Motivation, Attachment, and Clinical Process. Richard M. Ryan, Edward L. Deci, and Maarten Vansteenkiste.

Теория самодетерминации (СДТ) была разработана американскими психологами из Рочестерского университета Эдвардом Л. Деси и Ричардом М. Райан. Согласно СДТ, определяющими факторами, способствующими формированию резилентности (от англ. resilience — упругость, эластичность) в психическом развитии, являются возможности удовлетворить основные психологические потребности человека, а именно, потребность в автономии, потребность в компетентности и потребность во взаимосвязи с другими людьми. Потребность в автономии подразумевает необходимость в проявлении собственной воли, в ощущении, что то, что делает человек, он делает по собственному желанию. Потребность в компетентности ссылается к переживанию подтверждения собственной эффективности. Потребность во взаимосвязи с другими людьми означает необходимость переживания межличностного тепла и взаимной заботы. Родительская поддержка и помощь в удовлетворении этих потребностей способствует оптимальному развитию и психическому благополучию. Когда социальное окружение поддерживает удовлетворение этих базовых нужд, индивид развивает внутренние ресурсы, позволяющие ему лучше справляться с неприятностями и преуспеть во взрослой жизни. Препятствие в удовлетворении и фрустрация этих нужд приводят к плохой психической адаптации и способствует развитию психопатологий.

Когда речь идет об обсессивно-компульсивном поведении, могут подразумеваться два отличных друг от друга диагноза: собственно обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и обсессивно-компульсивный тип личности (ОКЛ). И хоть эти два понятия схожи по многим параметрам в динамике и регуляции поведения, они в то же время значительно отличаются друг от друга. ОКР характеризуется переживанием навязчивых мыслей и нужд, от которых можно избавиться только через ритуалистическое, жестко заданное поведение. Эти мысли часто ощущаются как эгодистонические (чуждые эго человека, враждебные ему), они нежелательны и провоцируют тревожность; их часто описывают как пришедшие извне. Они часто не совпадают с идеями и ценностями самого человека. Типичный пример: женщина с диагнозом ОКР сообщила о навязчивых мыслях о том, чтобы нанести вред ее ребенку, которые появлялись, когда она находилась вблизи определенных объектов. Эти мысли вызывали сильную тревогу, так как шли в разрез с ее материнскими чувствами и потребностью оберегать ребенка. Чтобы избавиться от тревоги, женщина была вынуждена постоянно следить за наличием тех объектов вокруг нее.

ОКР относится к тревожным расстройствам именно по причине того, что ритуалы и навязчивые действия служат для облегчения и регуляции тревожности, хотя и на время. Общая черта навязчивых мыслей – то, что они в высшей степени настойчивы, нежелательны и трудно поддаются контролю. Человек с ОКР вынужден постоянно совершать ритуалистические действия, чтобы не оказаться лицом к лицу с ужасающей тревогой. Эти действия, приносящие облегчение, воспринимаются как имеющие внешний локус и внешнюю причинность. И одним из аспектов этой внешней причинности является то, что действия необходимо совершать в строго определенном порядке и в строго определенных условиях – так как человек чувствует внутреннюю необходимость совершать эти действия в четко заданном виде. Если это не получается, человек сталкивается с последствиями в виде чувства вины, тревоги, самоуничижения, а в некоторых случаях – паники и расщепления личности. Поэтому компульсивные акты сопровождаются внутренним давлением, выполняющим роль внутреннего контроля. Таким образом, ОКР включает в себя регуляционную форму интроекции (неосознанное принятие идей других людей), хотя в данном случае эта интроекция не имеет социальных корней.

Как и ОКР, обсессивно-компульсивному типу личности (ОКЛ) свойственно существование в очень структурированном, упорядоченном стиле, что может иметь как положительные, так и отрицательные последствия, в зависимости от тяжести. В более легких случаях регуляционное поведение также интроецируется и приводит к негативным последствиям для психики, но, тем не менее, порядок, привносимый ОКЛ в жизнь, может иметь свои адаптивные стороны – например, пунктуальное выполнение домашней работы или дотошная организация рабочих процессов. Но часто ОКЛ присутствует в более тяжелой форме, с характерным давлением, тревожностью и до крайней степени ригидным поведением. Например, склонность к коллекционированию, свойственная легким формам ОКЛ, принимает формы накопительства с развитием тяжести патологии, а склонность к организации может стать экстремально жесткой вплоть до угрозы самоуничижения и самонаказания.

По сравнению с ОКР, при ОКЛ наблюдается меньшее влияние биологического фактора, хотя и тут присутствует схожая динамика симптомов. Еще в 1991 году была разработано фармакологическое лечение для ОКР, тогда как для ОКЛ оно оказалось недейственным. Кроме того, ОКЛ скорее стиль жизни, чем симптом, и в каком-то смысле ОКЛ можно рассматривать как континуум от некоторого набора жестких принципов и взглядов до расстройства, препятствующего адекватному функционированию.

Что касается контролирующего компонента ОКЛ, то он воспринимается более эгосинтоническим (в гармонии с эго человека), а не враждебным, как при ОКР. Например, индивиды с ОКЛ, склонные к организации своих вещей и крайне не терпящие изменений в привычном порядке, могут пойти в терапию не потому, что считают свою организованность проблемной, а потому, что их стиль жизни, который они считают нормальным, приводит к трудностям в отношениях и проведении досуга. В дополнение, такие люди часто проявляют свои склонности к компульсивности и негибкости часто только в результате триггерных происшествий.

Внутренне контролирующая природа регуляции при ОКЛ в некоторых случаях может быть в высшей степени стабильной и самоподдерживающейся, отчасти потому, что может сопровождаться внешним подкреплением в виде одобрения от окружающих, выступающего внутренним вознаграждением. Например, в 2012 году Assor и Tal исследовали подростков, чьи матери используют родительское условное положительное внимание, чтобы повлиять на мотивацию к достижению успехов в учебе. Такие подростки были склонны к большему самовозвеличиванию при успехах, но и к более сильному самообесцениванию при неудачах. Такая повышенная чувствительность к последствиям своей деятельности в свою очередь предсказывала компульсивное, чрезмерное сосредоточение и маладаптивные эмоции в отношении самого себя. Поэтому материнское условное положительное внимание для поощрения успехов в школе приводит к определенной динамике в самооценке, при которой подростков качает между ощущением собственной грандиозности вслед за успехом и стыдом и самоуничижением после провала, на что тратятся значительные психические ресурсы. Подобный дистресс переживают и описывают многие пациенты с ОКЛ.

В случае ОКЛ в особенности ясно, что патологичность обсессивно-компульсивных действий не всегда определяется самим поведением, так как поведение может быть вполне эффективным и функциональным. Скорее, дисфункциональными являются ригидные регуляционные процессы, лежащие в основе такого поведения. Индивиды с ОКЛ, не испытывающие больших страданий от навязчивых мыслей, так сильно беспокоящих людей с ОКР, часто преувеличенно озабочены соблюдением настоящих или выдуманных требований авторитетных фигур. Так, человек с ОКЛ может быть весьма трудолюбивым и дотошным в соблюдении интроецированных требований, и это может приносить высокий уровень активности и даже продуктивности. Однако, жестко контролируемые трудоголики, у которых, вероятно, присутствует ОКЛ, переживают целый ряд негативных последствий. Очевидно, что трудолюбие и ригидность людей с ОКЛ довольно сильно отличается от живости и непосредственности, которые свойственны людям, действующим автономно, даже если последние чрезмерно увлекаются работой.

Есть интересный нюанс при ОКЛ, касающийся поврежденной автономии. Хотя обсессивно-компульсивные индивиды часто действуют, руководствуясь интроецированными требованиями, они при этом нередко демонстрируют замешательство и нерешительность. Эта особенность становится очевидной, когда пропадает предписанная, четко заданная последовательность действий, которую надо соблюдать, и возникает необходимость опереться на собственные решения. В такие моменты индивиды с ОКЛ могут быть потрясены неопределенностью и амбивалентностью. Это хорошо иллюстрирует, насколько они зависимы от контролирующих директив, и насколько растеряны при их потере. Тревога, переживаемая при такой нерешительности, подчеркивает разницу между автономией и кажущейся детерминированностью, стоящей за многими обсессивно-компульсивными действиями; при ОКЛ внутренний компас заменяется внешними указаниями.

Несмотря на то, что обсессивно-компульсивные расстройства представляют очевидные случаи психопатологии с нарушенной автономией, остается неясным и вместе с тем необязательным тот вывод, что они являются последствиями исключительно родительского контроля. Собранные доказательства указывают на ведущую роль биологического фактора при ОКР, тогда как родительский фактор играет более значимую роль при развитии ОКЛ. Действительно, рассмотренные в литературе случаи ОКЛ часто указывают на контролирующий, часто навязчивый стиль поведения родителей. Benjamin в 2003 году высказала предположение, что индивиды с ОКЛ часто являются выходцами из требовательных, практикующих принуждение семей. Она также уточнила, что упор в таких семьях часто делается на наказание за провалы вместо признания успехов ребенка. Однако систематического исследования социального контекста при развитии обсессивно-компульсивных нарушений на данный момент проведено недостаточно.